Айболит приходит по страховке

Алена БАТАЛОВА

В этом американском сериале герои довольно часто попадают в переделки: то девушка упадет с балкона, снимая новогоднюю гирлянду, то парню прямо в зубы угодит хоккейная шайба. И почти всегда пострадавший слышит фразу: ?Надеюсь, твоя страховка это покроет?? К чему я это? Да к тому, что на ?загнивающем Западе? человек, у которого нет страховки, автоматически попадает в категорию либо маргиналов, либо недотеп. Как обстоят дела в России, известно, но сейчас на страховом рынке есть инструмент, который вроде бы призван изменить ситуацию.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) ? это страховая защита на случай, если вы заболеете. Если такое произойдет, то страховая компания оплатит курс лечения. Кроме того, в страховку может входить оплата лечения после травмы, поликлиническое обслуживание, плановые обследования, другие медуслуги. В случае же смерти застрахованного выплат по полису ДМС не будет (мертвому припарки бесполезны).

Существует два основных вида ДМС: депозитное страхование и рисковое. По депозитным программам вы можете лечиться в пределах той суммы, которую сами же и заплатите страховой компании ? за вычетом комиссии за ее услуги. Рисковые программы дают возможность израсходовать на лечение гораздо больше, чем вы заплатили за полис, ? но, разумеется, при условии наступления страхового случая, то есть конкретного заболевания.

ДМС стоит дороже, чем другие виды личного страхования: нижний порог ? 5%, а в некоторых случаях тариф может достигать 50% страховой суммы (то есть стоимости лечения, на которое вы можете рассчитывать). Это обусловлено тем, что даже в рисковые программы обычно входят ?по умолчанию? обследования и процедуры (например, прививки), не связанные напрямую с наступлением болезни.

ВАЖНО

Как правило, страховщики сотрудничают с ограниченным количеством местных медицинских учреждений. Но что делать, если нужная услуга предоставляется в другой клинике или даже в другом городе? Чтобы лечиться по страховке в ?левой? больнице, потребуются дополнительные договоры между страховой компанией и медучреждением, к чему страховщики не всегда готовы. Тем не менее иногда можно предусмотреть получение медпомощи по всей России: это увеличит стоимость полиса в среднем на 20%.

Корпоративное ДМС

Ну, добровольным-то корпоративное страхование с точки зрения конечного потребителя назвать трудно: если у работодателя в соцпакет входит страховка, то работника по ней застрахуют и не спросят, а если в соцпакете страховки нет? ну, нет так нет. Тем не менее корпоративные программы являются самой развитой отраслью медицинского страхования, и нередко под ДМС по умолчанию понимаются именно они.

Работодатели, сотрудничая со страховыми компаниями, обычно преследуют две цели: формирование соцпакета, привлекательного для сотрудников, и уменьшение налогооблагаемой базы. Этот фактор, как правило, является ключевым при страховочном ?ценообразовании? на отдельно взятом предприятии. Законодательством установлено, что суммы, потраченные на ДМС, в размере 3% от фонда оплаты труда включаются в себестоимость продукции ? с них не платится налог на прибыль и единый социальный налог. Для сравнения: если бы деньги за лечение сотрудников выплачивались непосредственно лечебному учреждению, то их пришлось бы вычитать непосредственно из прибыли после налогообложения. Поэтому большинство руководителей и формируют ?страховой бюджет? фирмы в рамках этих 3%. Обычно его хватает только на депозит: получившуюся сумму делят на количество работников, и каждый из них может лечиться в рамках этого лимита.

?Рисковых? страховок значительно меньше, так как они дороже. Стоимость годового корпоративного полиса варьируется от 2 до 20 тыс. руб. Цена зависит от программ, включенных в страховку, тарифов страховой компании, величины страховой суммы, а также от количества застрахованных. Если, например, по корпоративной программе застраховано сто человек, то страховой взнос на одного может быть в полтора раза меньше, чем если застраховано десять. По оценке директора медицинского центра страховой компании ?Урал-АИЛ? Ильи Елизарова, доля рисковых программ составляет около 20% от всех договоров корпоративного ДМС. Как отмечает начальник отдела ДМС СК ?Ингосстрах? Наталия Соболева, ежегодно рынок корпоративного ДМС растет на 25?30%. Основными клиентами являются крупные заводы и предприятия, а вот малый и средний бизнес пока охвачен довольно слабо.

ВАЖНО

ДМС, как правило, не покрывает риски венерических, онкологических, генетических и психических заболеваний, а также болезней, по которым есть специальные государственные программы, ? это, например, туберкулез. Не оплачиваются травмы, полученные в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Сложная ситуация с хроническими заболеваниями: как правило, клиент перед заключением страхового договора должен известить о них, и те, конечно, исключаются из рисков. Правда, иногда возможно лечение их обострений. Если подобная болезнь ? например, язва желудка или диабет ? проявляется впервые, то диагностика и лечение в течение страхового периода оплачиваются.

Лечимся за счет фирмы

Самый большой плюс страховки ? то, что сотрудник предприятия не тратит собственные деньги на дорогостоящее обследование и лечение в случае серьезной болезни или травмы. Даже ?несерьезными? заболеваниями, например ОРЗ, застрахованным болеть приятнее: не нужно сидеть в очереди в местную поликлинику или тратить свои 500 руб. в частной лечебнице. Если страховка включает выезд доктора на дом, вы воспользуетесь этим правом, а если не включает ? посетите платное медучреждение в счет страховки.

Как эффективно использовать полис, выданный на предприятии? Первым делом необходимо выяснить, что вы можете получить в рамках страховки. Отметим сразу, что депозитное ДМС ? это обычно одна из двух крайностей: либо это изменяемый в очень малой степени набор услуг в конкретных медучреждениях, либо почти полная свобода распоряжения средствами ? фактически деньги могут пойти хоть на оплату санатория на время отпуска. Последняя схема, разумеется, дает больше возможностей.

Рисковые программы сложнее. Самый простой и наиболее часто встречающийся ?рисковый набор? ДМС включает в себя 3 программы: ?амбулаторное обслуживание?, ?стационарное обслуживание? и ?стоматология?. Для каждой из страховых программ есть свой лимит ? скажем, общая страховая сумма может составлять 200 тыс. руб., из которых 30 отводится только на поликлинику, 60 ? на стоматологию и 110 на стационар. Это вполне логичное ?разделение?, которое в первую очередь выгодно страховой компании: вероятность, что придется выплатить всю страховую сумму, очень мала. Работодатель не обязательно закажет все программы. Существует практика, когда рядовой работник получает только ?амбулаторное обслуживание?, а топ-менеджер ? все три программы. Но это еще не все нюансы: каждая из этих программ включает в себя ?подпрограммы?, отличающиеся друг от друга ценой и возможными услугами. В столицах стоимость ?подпрограммы? часто определяется уровнем медучреждения, у нас эта тенденция пока проявляется слабо. В основном ?премиум? от ?эконом? отличается набором услуг.

Он, кстати, может оказаться не таким уж исчерпывающим, как кажется на первый взгляд. Простой пример: по страховке возможна стоматологическая помощь на сумму 80 тыс. руб. Застрахованный имеет право на два осмотра в год, неограниченное количество лечения простого кариеса, два случая пульпита и помощь в случае травм челюсти. При этом рисковое ДМС предполагает только терапевтическую помощь ? значит, на протезирование или брэкеты эти средства израсходовать не удастся. Если для вас воспаление пульпы зуба ? явление частое, то тоже стоит задуматься. Неограниченная возможность лечения простого кариеса тоже не исчерпает возможности страховки ? вероятность того, что у клиента больны все зубы, близка к нулю.

Еще трудности могут возникнуть, если зуб разрушен более чем на 50%. По корпоративной страховке его можно только бесплатно вырвать. А немалые деньги за последующее протезирование платить придется из своего кармана. Возможно, здесь не стоит надеяться на ДМС, а самостоятельно подлечиться, если это возможно: дешевле выйдет. Вот и получается, что полный объем страховой суммы необходим только на случай, если вам потребуется дорогостоящая операция в результате травмы челюсти.

Один в поле ? воин. Только редко?

Зачем медицинская страховка нужна индивидуальному клиенту? Затем же, что и застрахованному сотруднику: чтобы получать качественную медпомощь и в экстренных ситуациях лечиться на сумму большую, чем заплачено.

В Москве крупные страховые компании уже предлагают по десятку программ индивидуального ДМС, создают собственные службы скорой помощи и открывают больницы. Но на региональные рынки страховщики с подобными программами почти не выходят. Из опрошенных 20 страховых компаний Екатеринбурга те или иные услуги по индивидуальному ДМС предлагают только три: ?УГМК-страхование?, ?Северная Казна? и ?Урал-АИЛ?, и у каждой из них своя специфика. Например, в ?УГМК-страховании? можно купить депозит на амбулаторное обслуживание в одной из больниц города.

?Урал-АИЛ? предлагает рисковые программы для физических лиц, максимально приближенные к стандартным, то есть ?амбулаторное обслуживание?, ?стоматологию? и ?стационар?. Страховка для одного человека стоит около 20 тыс. руб., а если он страхуется в составе группы от 5 человек, то в 3 раза дешевле. Таким образом, выгоднее страховать всю семью, группу друзей или коллег. ?Урал-АИЛ? предлагает ?узкоспециальные? программы индивидуального ДМС. Можно застраховаться на период беременности (полис на три месяца стоит около 9 тыс. руб. и предполагает обслуживание в медцентре ?Гармония?), можно купить узкие программы по рискам заболевания гриппом и укуса клеща. Помимо этого ?Урал-АИЛ? заключает договоры на страхование детей до 3 лет. Годовая страховая сумма равна 100 тыс. руб., размер страхового взноса от 16 до 50%. Если обслуживание поликлиническое, ребенок здоров и ему больше года, можно рассчитывать на минимальный тариф. А если обслуживание домашнее, послеродовое, да еще и малыш слабенький ? страховка будет стоить дороже. Как замечает руководитель городского агентства СК ?Урал-Аил? Максим Поволоцкий, продукты ДМС для детей до 3 лет и программы сервисного родовспоможения сегодня, в принципе, оказались одними из самых популярных?

?Северная казна? предлагает программу ?Бриллиантовая нога?, предназначенную для лечения травм при несчастных случаях. Стоимость годового полиса 2,5 тыс. руб., страховая сумма 50 тыс. (если страхуется несколько человек ? цена ниже). Кроме медицинских услуг, застрахованный может рассчитывать на оперативную доставку в медучреждение и даже помощь МЧС. Интересно, что процесс заключения договора обещает быть не простым, а очень простым: компания планирует наладить продажи полисов через спортивные учреждения и магазины. Еще здесь можно заключить индивидуальный договор ДМС на период путешествия по России. Стоит отметить, что ?Северная Казна? первая в городе открыла собственную клинику ?СК-Мед? и стоматологию ?СК-зуб?.

Помимо этого ряд компаний предлагают услуги по медицинскому страхованию от клещевого энцефалита: застрахованный прививается от заболевания, при укусе получает нужные лекарства и экспертизу клеща, а в случае заболевания медицинские услуги в пределах страховой суммы.

ВАЖНО

Любой россиянин может потребовать вернуть подоходный налог, заплаченный с тех его денег, которые он потратил на учебу и лечение (свое или членов семьи). Фактически бюджет должен вернуть человеку 13% от понесенных им упомянутых трат. Но налог возвращается только с расходов, не превышающих 50 тыс. руб., значит, возврат средств из бюджета на одного члена семьи может составлять 6 500 руб. С начала 2007 г. гражданин может требовать возврата налога не только с денег, истраченных им на лечение и лекарства, но и с тех, которые пошли на покупку полиса ДМС. Но только если полис был куплен за свои деньги, а не предоставлен работодателем в соцпакете.

?Почему стоим??

Первый заместитель директора СК ?Прогресс-Гарант? Наталия Ковалева объясняет причину непопулярности индивидуальных депозитных программ: человек и без посредничества вполне может выбрать нужные услуги и платить только за них, исключив из расходов плату страховой компании. Илья Елизаров отмечает, что платная медицина, которая является необходимым ?базисом? для ДМС, еще недостаточно развита в Екатеринбурге ? например, ограничено количество клиник, которые готовы платно обслуживать беременных женщин. Но общая причина такова: страховщик не особенно рад, если у него на пороге появляется клиент, желающий заключить для себя договор медстрахования. Сразу же возникает подозрение, что человек уже болен и планирует потратить намного больше, чем заплатил. Остается ждать, когда на рынке накопится достаточное количество предложений и начнется конкуренция: страховщики перестанут бояться обычных людей и начнут за них бороться.

Подводные камни ДМС

Если лечение человека по полису ДМС проходит в обычной клинике, то врачи и сестры могут относиться к нему как к обычному ?бесплатному? пациенту. Ведь они лично от него денег не получали. Хотя может быть другой перегиб. Когда человек, приходит в медучреждение, то медики могут прописать ему лишние, ненужные процедуры в надежде взыскать за них деньги со страховой компании?

Заключая договор, обратите внимание на следующие моменты: в какие медучреждения вы имеете право обращаться, и кто в случае заболевания выбирает больницу: вы или страховщик. Кроме того, поинтересуйтесь, есть ли у компании круглосуточная консультационная поддержка клиентов.

СОВЕТЫ НАШИХ ЭКСПЕРТОВ

Илья ЕЛИЗАРОВ, директор медицинского центра СК ?Урал-АИЛ?:
? Для обычного человека интересно только рисковое страхование ? чтобы была вероятность получить медицинские услуги на сумму большую, чем он заплатил за полис. Наиболее востребованными стали именно детские программы. Полисы покупают родители детей до 3 лет. Страхуя вашего ребенка, вы получаете гарантированные услуги ? педиатрическую диспансеризацию, патронаж педиатра, вакцинацию, массаж, обследования. А рисковая часть нужна для лечения конкретных заболеваний.

Мария ШАРАПОВА, руководитель направления ДМС ?Страховой Дом ВСК?:
? Заключая индивидуальный договор ДМС, в первую очередь нужно обращать внимание не на величину страховых премий и суммы, а на программу: какие исследования она содержит, сколько раз они могут применяться, по каким показаниям (самостоятельно или только по согласованию со страховщиком). Нужно узнать об исключениях: наряду со стандартными (онкологические, психические заболевания, сахарный диабет) могут быть дополнительные, например инфекции, передающиеся половым путем.

Екатерина ЯКОВЛЕВА, начальник отдела по сопровождению договоров ДМС Екатеринбургского филиала СГ ?Уралсиб?:
? Застрахованному не нужно ломать голову, в какую клинику обратиться, к какому доктору, в какое время подойти, чтобы попасть на прием. Он может обратиться к куратору его договора, задать любой вопрос и получить полный ответ, где и какие услуги можно получить, когда прийти, чтобы одновременно пройти обследование, которое, скорее всего, назначит врач, чтобы не приходить в клинику дважды. Также застрахованный может напрямую обратиться в лечебное учреждение или вызвать врача на дом.